Додаток 3
Зразок заповнення на умовному прикладі
 J1312302 			
 
	 Додаток 
 до Критеріїв оцінки ступеня ризиків, достатніх для зупинення реєстрації податкової накладної / розрахунку коригування в Єдиному реєстрі податкових накладних (пункт 2), затверджених наказом Міністерства фінансів України від 13 червня 2017 року № 567 (у редакції наказу Міністерства фінансів України від 18 вересня 2017 року № 776) 	
 
 Дата складання 	07.11.2017	 № 	2		
 Тип особи 
 
 X 	 Юридична особа 		 Фізична особа – підприємець 	
 
 Індивідуальний податковий номер 	142244757821		
	
 Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта* 	14224477  		
 
	 Сільськогосподарський товаровиробник, що до 01 січня 2017 року застосовував спеціальний режим оподаткування відповідно до статті 209 Податкового кодексу України 		 Сільськогосподарський товаровиробник, внесений до Реєстру отримувачів бюджетної дотації 	
 
 Найменування або прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) 	
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «А»	
Таблиця даних платника податку 
 
 № з/п 	 Код згідно з КВЕД ДК 009:2010 	 Код згідно з УКТ ЗЕД / ДК 016-2010 (придбання (отримання) товарів/послуг) 	 Код згідно з УКТ ЗЕД / ДК 016-2010 (постачання (виготовлення) товарів/послуг) 	
 1 	 2 	 3 	 4 	
1	17.11	4707	 - 	
2	17.11	 - 	4706	
 Інформація, наведена у таблиці, є достовірною.  
 Підписант  
 
 Для юридичної особи** 		 керівник 	X	 уповноважена особа 	
	
 Для фізичної особи – підприємця** 		 підприємець 		 представник 	
	
4995500512	 (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія (за наявності) та номер паспорта*) 	
 
Романовський Ігор Іванович				
 (прізвище, ім’я, по батькові) 		 (підпис) 		
 * Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті. 
 **Обирається лише один з варіантів.